Paciente de 66 años de edad que comienza hace un año a sufrir pérdida progresiva de la visión del ojo izquierdo. La consulta con el Oftalmólogo derivó en el pedido de campimetría bilateral, que puso en evidencia una marcada reducción del campo visual del ojo izquierdo. A la nueva consulta cuatro meses después, se solicitó un estudio de RMN de encéfalo con y sin contraste y Angiorresonancia de vasos intra-craneanos.
Angioarquitectónicamente, los aneurismas supraclinóideos se caracterizan por presentar un tamaño medio superior que el resto de los aneurismas de otras localizaciones, siendo esta localización habitual para aneurismas grandes y gigantes. Además, estos aneurismas suelen tener una base de implantación a la carótida ancha. Ambas características conllevan implicaciones terapéuticas, puesto que dificultan su tratamiento. La arteria carótida interna se curva dentro del seno cavernoso en sentido superoposterior, quedando inmediatamente por debajo del nervio óptico. Luego, en su porción supraclinoidea asciende verticalmente a lo largo del borde lateral del quiasma. (Ver grafico 1).
En un alto porcentaje de los pacientes, los aneurismas supraclinoideos se encuentran de forma bilateral (aneurismas en espejo) o asociados a aneurismas múltiples (hasta en un 60% de los casos) y, a diferencia de los aneurismas de otras localizaciones, diversos estudios demuestran que, curiosamente, esta localización sobreviene en un mayor porcentaje en el sexo femenino.
Dada la localización anatómica muy próxima a estructuras nerviosas, hasta en un 50% de los pacientes se puede realizar el diagnóstico antes de que se produzca una rotura aneurismática que ocasione una hemorragia subaracnoidea. La sintomatología referida más frecuente es la de afectación visual, habitualmente en forma de defectos campimétricos relacionados con la compresión y efecto de masa que ejerce el saco aneurismático sobre el nervio óptico.
En la mayoría de los casos, el tratamiento quirúrgico sigue siendo una primera opción terapéutica de los aneurismas supraclinoideos, puesto que a pesar de los avances en las técnicas endovasculares incorporadas en el tratamiento de los aneurismas cerebrales, las características angioarquitectónicas y anatómicas habituales de éstos dificultan el éxito del tratamiento endovascular.
Sin embargo, estas mismas características confieren a este tipo de aneurismas aspectos muy diferenciales que deben ser considerados a la hora de aplicar el tratamiento quirúrgico, puesto que la estrecha relación que mantienen con los nervios ópticos adyacentes (Fig. 1), que habitualmente cubren y tienden a ocultar su origen, la proximidad con las estructuras óseas de la base cráneo y el seno cavernoso, y la ausencia de control quirúrgico proximal a nivel intracraneal, pueden dificultar el clipaje correcto del cuello aneurismático.
Los últimos trabajos intervencionistas endovasculares han presentado una importante casuística de tratamiento endovascular de estos aneurismas de cuello amplio, con la colocación de micro stent autoexpansible previa a la embolización con coils (Rev Arg. de Neuricir 2007,21:173). Debido a que la paciente no ha presentado hemorragia subaracnoidea, podría estar indicada la antiagregación previa al tratamiento.
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