Se presenta el caso de una paciente de 49 años derivada de Paraguay con diagnóstico de hemorragia subaracnoidea (HSA) por ruptura de aneurisma cerebral de 15 días de evolución. Como antecedente importante, presentaba hipertensión arterial (HTA) no medicada.
Se presentó a los exámenes lúcida, con paresia braquiocrural izquierda moderada y déficit de III par derecho completo. La angiografía cerebral realizada en el Hospital de derivación mostraba un aneurisma sacular localizado en el segmento comunicante posterior de la Arteria Carótida Interna derecha y otro aneurisma sacular del mismo segmento pero en la Arteria Carótida Interna izquierda. (Figuras 1 y 2)
Dada la clínica de presentación, se interpretó que el aneurisma roto era el localizado en el segmento Comunicante Posterior derecho. No obstante, debido a que la paciente había sido derivada de otro país, y había pocas posibilidades de seguimiento, se discutió la posibilidad de realizar un tratamiento que pudiera, en un solo acto quirúrgico, eliminar las dos anomalías vasculares en forma definitiva.
Se descartó la opción de la vía endovascular debido a que la paciente no contaba con cobertura para la realización de esa terapéutica, y no podría realizar el seguimiento angiográfico posterior. De manera que se planteó la opción quirúrgica con clipado de ambos aneurismas cerebrales a través de una craneotomía. Esta decisión se basó en la necesidad de realizar un tratamiento definitivo en un paciente sin posibilidad de seguimiento a largo plazo, sabiendo que la incidencia de resangrado de los aneurismas cerebrales con antecedentes de ruptura es alta y que el riesgo de sangrado de los aneurismas incidentales en pacientes con antecedente de hemorragia subaracnoidea es mayor a los incidentales sin antecedente de HSA.
Al examen físico la paciente se encontraba lúcida, con paresia braquiocrural izquierda moderada y déficit de III par derecho completo. Traía una angiografía cerebral que mostraba un aneurisma sacular localizado en el segmento comunicante posterior de la Arteria Carótida Interna derecha (figura 1) y otro aneurisma sacular del mismo segmento pero en la Arteria Carótida Interna izquierda. (figura 2)
Dada la clínica de presentación, se interpretó que el aneurisma roto era el derecho. No obstante, debido a que la paciente había sido derivada de otro país, y había pocas posibilidades de seguimiento, se discutió la posibilidad de realizar un tratamiento que pudiera, en un solo acto quirúrgico, eliminar las dos anomalías vasculares en forma definitiva.
Se descartó la opción de la vía endovascular debido a que la paciente no contaba con cobertura para la realización de esa terapéutica, y no podría realizar el seguimiento angiográfico posterior. De manera que se planteó la opción quirúrgica con clipado de ambos aneurismas cerebrales a través de una craneotomía. Esta decisión se basó en la necesidad de realizar un tratamiento definitivo en un paciente sin posibilidad de seguimiento a largo plazo, y con alto riesgo de sangrado aneurismático.
El abordaje frontopterional y la microcirugía siguen siendo opciones efectivas para el tratamiento de la enfermedad aneurismática múltiple; pudiendo, en forma definitiva y en un solo acto quirúrgico, resolver aneurismas bilaterales.
Bibliografía
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-A.de Sousa, M.Filho, W.Faglioni, Jr., G.Carvalho
Unilateral pterional approach to bilateral aneurysms of the middle cerebral artery. Surgical Neurology, Volume 63, Issue null, Pages S1-S7
-The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators,
Unruptured Intracranial Aneurysms -- Risk of Rupture and Risks of Surgical Intervention. N Engl J Med 1998 339: 1725-1733
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