Investigaciones Vasculares

 

Charlas Médicas

 

Anomalías Vasculares

Manejo multidisciplinario de las Anomalías Vasculares
Cuervo J. L.; Tonini S.; Viola B.; Joaquin W.; Fainboim A.; Eisele G.; Galli E.; Moreno M.; Simonelli D. Hospital de Día Polivalente . Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez. Buenos Aires, Argentina polivalenteguti@gmail.com

 

Introducción
El término anomalías vasculares (AVs) engloba un amplio espectro de lesiones de los vasos sanguíneos, en general escasamente conocidas por las distintas especialidades médicas.

Por centurias, el conocimiento de estas lesiones estuvo oscurecido por su propia nomenclatura, una mezcla de creencias populares, descripciones clínicas, términos histológicos y epónimos. El término hemangioma, aplicado genéricamente a un gran número de lesiones vasculares totalmente disímiles en origen, pronóstico y tratamiento, constituye el ejemplo paradigmático de esta confusión, no totalmente superada en la actualidad.

Dada la extensa distribución anatómica de estas lesiones y las variadas opciones diagnósticas y terapéuticas, el campo de las AVs se desarrolla en la interfase de varias especialidades médicas, ya que ningún especialista puede tener el suficiente conocimiento y experiencia para diagnosticar y tratar las distintas AVs, en todos los órganos y sistemas. De esta manera, estos pacientes son mejor tratados por un equipo multidisciplinario, con experiencia en el manejo de estas lesiones.


La aparición de una clasificación con bases científicas, el avance en las técnicas de estudios por imágenes, los nuevos conocimientos de biología molecular, la posibilidad de terapias nuevas, y fundamentalmente el deseo de ayudar a estos pequeños pacientes, ha logrado un resurgir de grupos multidisciplinarios abocados a su estudio y tratamiento. Desde esta perspectiva se conformó un Grupo de anomalías vasculares (GAV), en nuestro lugar de trabajo, en junio del 2005.

Objetivos
Presentar una serie consecutiva de enfermos con AVs, estudiados y tratados por un equipo multidisciplinario, y actualizar los distintos aspectos de estas lesiones.

Material y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo de pacientes con AVs, evaluados y tratados por el GAV entre junio de 2005 y junio de 2007.
El GAV es un grupo multidisciplinario conformado por pediatras, cirujanos y radiólogos, que se reúne semanalmente, para evaluar y tratar niños con sospecha o diagnóstico firme de AV, derivados por los diferentes servicios del hospital, o por profesionales de otras instituciones. Asimismo, para optimizar el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes, el grupo efectúa las interconsultas necesarias con otras especialidades del hospital.
La casuística se confeccionó en base a la revisión de historias clínicas. Para la nomenclatura se utilizó la clasificación de la Sociedad Internacional para el estudio de las anomalías vasculares (ISSVA por sus siglas en inglés) (1) (Cuadro 1).
Se definió evolución favorable, desfavorable y estable, a la situación en la cual los síntomas y/o signos habían remitido total o parcialmente, habían progresado, o se habían mantenido sin cambios; respectivamente.

Resultados
Sobre 127 pacientes evaluados, 64 fueron hombres y 63 mujeres. La presencia de una tumoración constituyó el motivo de consulta más frecuente (n:92 - 72,4%); otros signos o síntomas relevantes fueron la presencia de máculas (n:34 - 26%), dolor (n:22 - 17.3%), asimetría corporal (n:19 -14.9%), sangrado (n:11- 8.6%), impotencia funcional (n:11 - 8.6%), problemas estéticos (n:11 - 8.6%) e infección (n:4 - 3.1%).

Siguiendo la nomenclatura citada, 17 pacientes (13,4%) presentaron tumores vasculares (hemangiomas) y 110 (86,6%) malformaciones vasculares. Como puede observarse en la tabla 1, las malformaciones vasculares de bajo flujo constituyeron el mayor porcentaje de nuestra serie; y dentro de estas, las MVs, MLs y MVLs fueron las más frecuentes, representando el 45.6% de todas las AVs.



En 19 pacientes (14.9%), la malformación vascular era parte de un síndrome. Así 12 pacientes presentaron síndrome de Klippel-Trenaunay, 2 síndrome Proteus, 2 síndrome de Bean, 1 síndrome de Parkes-Weber, 1 síndrome de Sturge-Weber-Dimitri y 1 síndrome de Njolstäd.
Las localizaciones más frecuentes (excluyendo las malformaciones sindromáticas), quedan detalladas en la tabla 2. Como puede observarse, los tumores vasculares predominaron en la región facial (10 /17), las MLs y las MVLs en cabeza y cuello (47/58), y las malformaciones vasculares de alto flujo en las extremidades (9/10).


En la tabla 3 se presentan la edad de inicio de las manifestaciones clínicas y los tratamientos previos recibidos al momento de la primera consulta. Los tumores vasculares se hicieron evidentes antes del primer mes de vida en la mayoría de los pacientes (13/17); en tanto las malformaciones vasculares no mostraron diferencias significativas con respecto al inicio clínico (30/58 pacientes se manifestaron antes de los 30 días de vida y 28 luego de dicho periodo). La mayoría de las AVs evaluadas no presentaban tratamiento previo. En 11/58 MLs y MVLs se constato algún tipo de tratamiento previo.



Finalmente, se correlacionó la evolución de los pacientes con el tratamiento instituido. Excluidos los casos sindromáticos (19), en 89 pacientes (70%) se constató seguimiento efectivo a la fecha de realización del trabajo y constituyeron la base para la evaluación de los resultados.
Todos los niños con hemangiomas presentaron una evolución estable o favorable; 12 con simple expectación, y 4 con tratamiento quirúrgico (2 hemangiomas complicados con ulceración y dolor y 2 hemangiomas persistentes luego del período de involución) (Tabla 4).

Analizando la evolución de pacientes con malformaciones vasculares de bajo flujo, los 3 pacientes con MCs evaluados, presentaron una evolución estable o favorable, con la simple expectación. Un paciente con MV mostró evolución favorable con exéresis quirúrgica de su malformación.
De 35 pacientes con MLs o MVls evaluados, 34 fueron tratados mediante escleroterapia con distintas drogas y/o cirugía, presentando 26 pacientes (76,4%) evolución favorable, 5 pacientes (14,7%) evolución estable, y 3 pacientes (8%) evolución progresiva (Tabla 5).

Por último, de los 7 pacientes con malformaciones vasculares de alto flujo evaluados, todos presentaron evolución estable o favorable con el tratamiento instituido (tabla 6).

Discusión
Durante mucho tiempo, las marcas vasculares congénitas fueron denominadas con términos impropios, surgidos muchas veces de falsas creencias populares sobre ciertas ingestas o emociones maternas durante el embarazo. Así, algunos términos usados en la actualidad, como hemangioma “frutilla” o “cereza”, “mancha en salmón”, “mancha en vino de Oporto”, “beso del ángel” y “picadura de cigüeña”, derivan de esta falsa doctrina (2).
Virchow, a mitad del siglo 19, fue el primero en caracterizar las AVs de acuerdo a parámetros histológicos, agrupándolas en tres categorías: angioma simple, angioma cavernoso y angioma racemoso (3). Posteriormente Wegener, propuso la misma subcategorización para los linfangiomas (4).
Aunque esta nueva nomenclatura implicaba un avance formal sobre los conocimientos previos, la falta de una clasificación con criterios clínicos, pronósticos y terapéuticos, perpetuó la confusión hasta bien avanzado el siglo veintiuno.
El uso de una terminología apropiada es esencial para obtener un diagnóstico correcto, formular un plan terapéutico y discutir resultados. En un intento por minimizar esta confusión, Mulliken y Glowacki (5) propusieron en 1982, una clasificación biológica de las AVs, teniendo en cuenta su evolución natural y las características patológicas del endotelio predominante; surgiendo así dos categorías de lesiones: los hemangiomas y las malformaciones vasculares.
Mientras que los hemangiomas se originan por desordenes en la proliferación endotelial; las malformaciones vasculares surgen por desordenes en la embriogénesis vascular. Su distinta biología conlleva pronósticos y tratamientos distintos (6).
Esta clasificación inicial fue posteriormente redefinida por los mismos autores (2), y en 1996 fue adoptada por la Sociedad Internacional para el estudio de las anomalías vasculares (1).
Desde dicha fecha y hasta el presente, han surgido nuevas divisiones, agregados y modificaciones. En el cuadro 1 se describe la clasificación de la Sociedad Internacional para el estudio de las anomalías vasculares, con algunas modificaciones con fines didácticos.

Con esta nueva nomenclatura, una historia clínica cuidadosa y un examen físico completo, permiten un diagnóstico correcto del tipo de AV en más del 90% de los casos (7).
Aunque esta clasificación es clínica y heurísticamente útil, en la práctica clínica diaria existen excepciones, contradicciones y anomalías que parecen integrar ambas categorías. El mismo Mulliken, uno de los autores de esta nueva nomenclatura, sostiene que uno no debe quedar prisionero de una clasificación (8).
Por otra parte, los términos congénito y adquirido deben ser usados con mucha precaución al referirse a estas lesiones. Una malformación vascular, puede no manifestarse hasta la etapa adulta; en contraposición un hemangioma puede surgir intraútero y el niño nacer con dicha lesión. De esta forma, el término congénito debería quedar reservado para lesiones vasculares totalmente desarrolladas al momento de nacer.
En el cuadro 2 se resumen las principales diferencias entre hemangiomas y malformaciones vasculares.

Para comprender la patogenia de las distintas AVs, es preciso conocer primero los fundamentos del desarrollo embriológico normal. El sistema vascular humano se forma por la combinación de dos procesos: vasculogénesis y angiogénesis (9, 10). La vasculogénesis es el proceso por el cual se conforma una red endotelial inmadura a partir de la unión de células precursoras mesodérmicas extraembrionarias; y la angiogénesis es el proceso por el cual esta red primitiva se expande por todo el organismo, para constituir un sistema funcional integral. Una vez formada esta vasculatura, las células mesodérmicas recubren el endotelio, produciendo estabilización de la pared vascular (11).
HEMANGIOMAS
El hemangioma infantil o simplemente hemangioma (H), es un tumor verdadero, originado a partir de un desorden de la proliferación endotelial, con un comportamiento biológico único: crece rápidamente, involuciona lentamente y nunca recurre.
A pesar de su alta incidencia, pocos son los conocimientos que se tienen sobre su patogenia. El concepto sobre la angiogénesis dependencia de cualquier tumor, podría proporcionar luces sobre la misma (12). El H es un tumor del endotelio, y por lo tanto representa el “modelo de angiogénesis”. El H en su ciclo vital, presenta 3 fases contiguas características: proliferación (0-1 año), involución (1-7 años), e involucionado (luego de los 7 años) (6).
La fase de proliferación dura aproximadamente 1 año y se caracteriza por un rápido crecimiento del tumor, por hiperplasia endotelial, estimulada por distintos factores angiogénicos (2). Durante la misma, el H aumenta de tamaño y acentúa su coloración. En algunos pacientes, se aprecian dos ciclos de crecimiento; uno desde el nacimiento hasta los 2 meses y otro entre los 4 y los 6 meses (2).
A partir de los 6-12 meses, el H suele estabilizar su crecimiento, para luego comenzar a involucionar lentamente, proceso durante el cual la apoptosis predomina sobre la mitosis (13). La lesión disminuye progresivamente de tamaño, se torna más blanda, adquiere un tinte pálido en el centro y va cambiando la coloración roja intensa a un tono azulado, parduzco o grisáceo. Estos cambios no son clínicamente evidentes en los hemangiomas profundos, aunque la evolución es similar. Se considera que el 50% de las lesiones involucionan para los 5 años y el 70% para los 7 años; en el resto pueden persistir hasta los 10-12 años (principalmente en nariz y labio superior).
En la fase de involucionado, la piel de la zona involucrada queda restaurada a su normalidad solo en el 50% de los niños afectados, quedando en el resto una cicatriz, piel redundante o atrófica, un residuo fibroadiposo, o decoloración amarillenta, que requerirán reparación quirúrgica; o telangiectasias que podrán ser satisfactoriamente tratadas con láser de tinte pulsado (14, 15).
Estos tres estadios en el ciclo vital de los Hs han sido documentados mediante microscopía óptica y electrónica, y mediante técnicas inmunohistoquímicas (16).
Los estudios histoquímicos muestran diferencias biológicas entre los Hs y los otros tumores vasculares y las malformaciones vasculares; una proteína transportadora de glucosa (GLUT-1), intensamente inmunoreactiva exclusiva de los Hs en cualquier fase de su ciclo vital, constituiría un excelente marcador de los mismos (17).
El mecanismo que determina la aparición de un H es desconocido. Aunque ha sido postulado, pero nunca confirmado, un origen viral (18-22); lo más probable es que el inicio de la hemangiogénesis involucre una alteración genética.
El tejido de origen de estos progenitores endoteliales permanece incierto. Algunos estudios sugieren que una población de angioblastos residentes, detenida en etapa temprana del desarrollo vascular, daría origen a estas células endoteliales (23). Una segunda teoría sostiene que las mismas derivarían de una población de precursores endoteliales distantes, transportados hacia un microambiente propicio por canales vasculares existentes (24-26). Las fuentes potenciales de estas células incluyen médula ósea y placenta. Un pequeño nido embólico de células endoteliales placentarias, podría llegar a los tejidos fetales, a través del circuito de derecha a izquierda de la circulación fetal. Esto explicaría en parte, la elevada incidencia de hemangiomas (10 veces mayor) en niños de mujeres a las que se les ha efectuado una biopsia de vellosidad coriónica (27). Recientemente, una comparación de los transcriptores de la placenta humana y del H apoyaría el origen placentario del tumor (28).
El H es el tumor más común de la infancia (2), con una incidencia perinatal de 1 a 2.6%, cifra que aumenta durante el primer año de vida (29). Hasta un 30% de recién nacidos pretérminos con peso menor a 1000 grs. pueden presentar Hs (24). Predominan en el sexo femenino, en una relación de 3:1 a 5:1; y esta relación tiende a aumentar en niños con Hs problemáticos (30-32) o en Hs asociados a otras anomalías estructurales (33).
Como puede observarse en nuestra casuística, existe un notable predominio de malformaciones vasculares sobre los Hs, a pesar de ser éste último el tumor más frecuente en la infancia. Esta diferencia probablemente sea debida a la conformación de nuestro propio grupo (cirujanos, radiólogos intervencionistas y clínicos) y a la natural propensión de los pediatras a derivar eventualmente niños con Hs al dermatólogo.
Aunque no es una enfermedad hereditaria, ni existe una clara predisposición genética (34, 35), el 10% de los casos presenta una historia familiar (36, 37).
La mayoría de los Hs aparecen durante la primera o segunda semana de vida, y solo un 30% están presentes desde el nacimiento. Sin embargo, en el 30-50% de los niños afectados, existe en el momento del nacimiento alguna mínima lesión cutánea premonitoria, como una macula rosada o azulada, o un punto pálido, o una lesión telangiectásica, o un parche púrpura equimótico, siendo en este momento imposible predecir su evolución.
Pueden localizarse en cualquier sitio de la superficie cutánea, pero son más frecuentes en cabeza y cuello (60%), tronco (25%) y extremidades (15%) (7). También pueden afectar órganos internos, más frecuentemente hígado, tracto gastrointestinal, pulmones y cerebro. Habitualmente se presentan como una lesión cutánea única, pero en un 20% de los casos, existe más de un H (en la mayoría entre 2 y 5). Cuando existen 5 o más Hs, es frecuente el compromiso visceral extracutáneo. De acuerdo a su localización se los clasifica en localizados (71%), segmentarios (18%), múltiples (más de cinco) (3%) e indeterminados (8%) (38).
Según su profundidad respecto a la piel, los Hs se clasifican en superficiales (50-60%), profundos (15%) y mixtos (25-35%) (figura1).
La histórica asociación de los Hs con una amplia variedad de síndromes, está relacionada con la confusión de la nomenclatura anteriormente citada, y en la mayoría de los casos, la lesión subyacente no es un H, sino una verdadera malformación vascular (39). Sin embargo, en ciertas ocasiones, los Hs pueden estar asociados con otras malformaciones. El síndrome PHACE (40), acrónimo usado para designar los rasgos de este cuadro, es una combinación de malformación quística de Dandy-Walker u otra malformación de fosa posterior (P), hemangioma cervicofacial (H), anomalías arteriales (A); defectos cardíacos (C); y alteraciones oculares (E). El H lumbosacro, al igual que otras lesiones ectodérmicas de la zona, puede ser marcador de lesiones espinales ocultas subyacentes (lipomeningocele, médula anclada y diastematomelia) (41, 42). Existen casos publicados de asociación de H pélvico o perineal con anomalías ano-rectales o urogenitales (43-46).

En el diagnóstico diferencial de un H y de cualquier otra lesión vascular, dos máximas se deberán tener en cuenta: “No todos los Hs lucen como frutillas” y “No todas las lesiones tipo frutilla son Hs”. Los Hs profundos, dado que están recubiertos por piel normal y tienden a presentar una tonalidad azulada, pueden ser confundidos con una MV, ML o MVL. Por otra parte, puede resultar difícil diferenciar un H profundo de tumores como miofibromas, rabdomiosarcomas y neuroblastomas. Un H macular puede imitar un nevus flammeus neonatal o una malformación capilar. Algunos Hs pueden simular el enrojecimiento de una malformación arteriovenosa silenciosa; e incluso una variante rara de H cutáneo que exhibe flujo rápido, se presta a confusión con una malformación arteriovenosa. Los Hs localizados en la línea media facial deberán diferenciarse del meningocele, encefalocele, quiste dermoide, teratoma y glioma nasal.
El hemangioma congénito (HC) es un hemangioma que cumple su fase de proliferación durante la etapa intrauterina, y se presenta totalmente desarrollado al momento del nacimiento (47). Se han detectado HCs mediante ecografía, desde las 12 semanas de gestación (8). Se puede presentar como un tumor protuberante de color gris o violáceo, rodeado de vasos venosos o de un halo pálido; o como un tumor hemisférico cubierto de telangiectasias (figura 2). A pesar que puede afectar cualquier superficie cutánea, es más frecuente en las extremidades. De acuerdo a su evolución se reconocen dos tipos de HC; el RICH y el NICH. Ambas variantes tienen muchas similitudes con los Hs. El RICH es un HC rápidamente involutivo, que puede complicarse con ulceración y necrosis, dejando a veces lesiones cicatrizales; el NICH es un HC que no tiende a involucionar, y por lo tanto difícil de diferenciar clínicamente de una malformación vascular. En muchos casos, puede ser necesario realizar resonancia magnética (RM) y una biopsia, para distinguir al HC de otros tumores congénitos (angioma en penacho, hemangiopericitoma, rabdomiosarcoma, fibrosarcoma, neuroblastoma, glioma nasal y miofibromatosis infantil)(48); o de malformaciones vasculares presentes desde el nacimiento. La regresión del HC generalmente ocurre muy rápido, como máximo entre 6 y 14 meses, pudiendo incluso comenzar a nivel intrauterino (8). En general no requieren ningún tratamiento, salvo alguna corrección quirúrgica cosmética luego de la regresión.

El H también puede ser confundido con un granuloma piógeno o botriomicoma, aunque este último raramente aparece antes de los 6 meses de vida (promedio de edad de aparición: 6.7 años) (49). Se presenta como una pequeña tumoración, sésil o pediculada, de pocos mm. a 1-2 cm., generalmente única, de superficie lisa, color rojo brillante y aspecto húmedo, que emerge rápidamente desde piel sana o desde una malformación capilar previa; y tiende a sangrar en forma recurrente (figura 3). Se localiza preferentemente en cara, cuello y manos. Con el tiempo se oscurece y se cubre de costras. No tiene tendencia a la regresión espontánea. Puede ser tratado con éxito mediante electrocoagulación, curetaje, láser pulsado, criocirugía o cirugía (49, 50). En algunos casos se observa satelitosis.

Otros tumores congénitos que pueden ser confundidos con un H son el hemangioendotelioma kaposiforme (HEK), el angioma tufted (51), el hemangiopericitoma (52) y el fibrosarcoma (48).
El HEK es un tumor vascular raro, unifocal, de crecimiento muy agresivo, que afecta por igual a ambos sexos (8, 29). Generalmente está presente desde el nacimiento, aunque puede aparecer más tardíamente, y tiene tendencia a localizarse en miembros inferiores, tronco y cara; pero también puede afectar vísceras, abdomen, pelvis y cerebro. Es de consistencia leñosa y rápidamente expansivo en forma centrífuga; la piel que lo recubre, de color rojo púrpura intenso, se encuentra tensa y brillante y con zonas de equimosis; y el paciente presenta petequias generalizadas. Muchos de estos niños desarrollan fenómeno de Kasabach-Merritt, cuadro descrito en 1940 por el radiólogo Kasabach y el pediatra Merritt, en un niño con un hemangioma gigante, trombocitopenia severa, petequias y sangrado (53). Sin embargo, solo en años recientes se descubrió que este fenómeno nunca ocurre en pacientes con H; y solamente se asocia con el HEK y el angioma tufted (51, 54-56). Estos niños deben ser tratados enérgicamente con corticoides y eventualmente con interferon alfa y/o vincristina (figura 4). La embolización arterial puede ser útil en aquellos tumores sin respuesta al tratamiento médico. La cirugía tiene una utilidad limitada, debido a la extensa distribución de la mayoría de estas lesiones (8, 29).

La hemangiomatosis benigna neonatal es un cuadro caracterizado por la presencia de múltiples hemangiomas cutáneos, pequeños, superficiales, o superficiales y mixtos, sin compromiso visceral (figura 5).

La hemangiomatosis diseminada neonatal, es un cuadro poco frecuente, caracterizado por la presencia de múltiples hemangiomas superficiales, de escasos mm. a 1-2 cm., acompañados de hemangiomas viscerales. Los órganos más afectados son hígado (64%), tubo digestivo, pulmones y sistema nervioso central. La muerte sobreviene en un 60-90% de casos y es secundaria a insuficiencia cardiaca congestiva, por circuitos arteriovenosos; o a hemorragia masiva del tubo digestivo, pulmones o sistema nervioso central; o a coagulopatía por consumo. Todo niño con 5 o más hemangiomas debe ser monitoreado en búsqueda de compromiso visceral, mediante ecografía transfontanelar y abdominal, o mejor RM de cerebro, tórax y región abdominopelviana. El paciente sintomático debe ser hospitalizado y tratado inicialmente con corticoides por vía sistémica, reservándose el interferon alfa y la vincristina como drogas de segunda línea.
La hemangiomatosis hepática típicamente se presenta entre 1 y 16 semanas postnacimiento con hepatomegalia, insuficiencia cardiaca congestiva, anemia, y uno o más Hs cutáneos rojos, elevados y asintomáticos; pero también puede presentarse aislada sin otro compromiso cutáneo (57). Si los síntomas están presentes desde el nacimiento, lo más probable es que la lesión sea un H solitario y grande, pero se tendrá que realizar el diagnóstico diferencial con una malformación arteriovenosa y con un tumor hepático maligno. Es importante tener en cuenta que el 90% de las AVs hepáticas son hemangiomas, y solo 10% son malformaciones arteriovenosas (57). Por otro lado, el hepatoblastoma es un tumor bien vascularizado, pero no evidencia el mismo grado de cortocircuitos arteriovenosos que el H. Las lesiones asintomáticas, sin cortocircuito, pueden ser controladas clínicamente, sin ningún tratamiento. Solo requieren tratamiento los Hs sintomáticos. El tratamiento de elección es la corticoterapia sistémica, y en caso de falta de respuesta o respuesta inadecuada a esta, se puede considerar la embolización de los circuitos arteriovenosos. Otros tratamientos alternativos son la ligadura de la arteria hepática, la resección hepática, la fasciotomía ventral y el transplante hepático (29).
Cualquier H extenso puede causar un severo hipotiroidismo, por síntesis de una deiodinasa que inactiva a las hormonas tiroideas (58). Estos pacientes deben ser tratados con corticoides y terapia tiroidea sustitutiva.
Existe un 20% de Hs, que por su localización, crecimiento desmedido y/o destrucción tisular, son denominados hemangiomas alarmantes. Estos Hs, generalmente extensos y de localización cervicofacial, presentan un crecimiento desmedido y ocasionan destrucción tisular y/o desfiguración cosmética, o comprometen orificios naturales y/o funciones vitales (visión, audición, alimentación y respiración), u ocasionan insuficiencia cardiaca congestiva (figura 6).
La mayoría de los Hs se resuelven espontáneamente en un período variable de tiempo, y no requieren estudios ni otro tratamiento que educación y asesoramiento familiar, exámenes pediátricos seriados y documentación fotográfica.
Los niños con diagnóstico dudoso, Hs múltiples, Hs que comprometen la vida del paciente por insuficiencia cardiaca, hemorragia masiva o coagulopatía por consumo; Hs que causan compromiso respiratorio o hemorragia digestiva, Hs localizados en áreas problemáticas que ocluyen orificios naturales o comprometen funciones importantes (respiración, alimentación, visión, audición), Hs de crecimiento rápido que ocasionan destrucción tisular y desfiguración cosmética; y Hs complicados, son los que requerirán un examen clínico cuidadoso, estudios por imágenes y manejo multidisciplinario.
Los Hs presentan características radiográficas únicas que permiten su diferenciación de otras lesiones vasculares (59, 60). La ecografía, complementada con eco-Doppler y eventualmente con RM de la zona afectada, son los estudios indicados.
En el examen ultrasonográfico, el H se presenta como una masa localizada, densa, homogénea y ecogénica, muy vascularizada, de flujo rápido, con resistencia arterial disminuida y flujo venoso aumentado. El H profundo comparte las mismas características, pero es más heterogéneo, alternando áreas ecogénicas y anecoicas. La ecográfica es útil en diferenciar un hemangioma profundo de una malformación venosa; el primero muestra resistencia arterial disminuida, flujo venoso aumentado y presencia de tejido blando (60, 61). Mucho más difícil resulta diferenciar un H de una malformación arteriovenosa, ya que ambos son lesiones de alto flujo.
La RM es el estudio ideal para evaluar las lesiones vasculares, por su excelente definición de partes blandas, óseas y vasculares. El H se presenta como una masa lobulada, de densidad intermedia en secuencias T1, moderadamente hiperintensa en secuencias T2, y con refuerzo luego de la inyección de gadolinio.

Existe un largo debate sobre cuando intervenir un H. Desafortunadamente, como existen escasos indicadores pronósticos, la decisión reposa sobre la experiencia del grupo tratante. En un extremo del espectro, están los Hs pequeños y asintomáticos, que no requieren ningún tratamiento, y se les debe permitir cumplir su ciclo vital, ya que la mayoría involucionará dejando poca o ninguna evidencia. En el otro extremo del espectro están los Hs capaces de producir, en su evolución natural, serias complicaciones, por lo que deben ser tratados imperiosamente. El debate se presenta con los Hs que se encuentran en el medio del espectro (62). En tales casos, la opinión de los padres, influenciada por los posibles problemas psicosociales que le puede acarrear al niño, es un elemento valioso a tener en cuenta.
El consenso indica que el tratamiento de los Hs está indicado en lesiones complicadas, sintomáticas o residuales.
Durante la fase de crecimiento rápido, aproximadamente un 10-20% de Hs requieren algún tipo de tratamiento (31), porque comprometen la vida del paciente por insuficiencia cardiaca, hemorragia masiva o coagulopatía por consumo; o porque causan compromiso respiratorio o hemorragia digestiva; o porque ocluyen orificios naturales o comprometen funciones importantes (respiración, alimentación, visión, audición); o porque presentan un crecimiento rápido que ocasiona destrucción tisular y desfiguración cosmética; o porque sufren complicaciones locales (ulceración, infección, sangrado y dolor) (figura 7). La resección total de un hemangioma ulcerado, es muchas veces el tratamiento más expeditivo (8).

Durante la fase de H involucionado, los niños con lesiones residuales serán reevaluados, antes del ingreso escolar, para decidir o no alguna terapéutica quirúrgica.
Los corticoides constituyen la primera línea de tratamiento farmacológico de estas lesiones.
La corticoterapia intralesional con triamcinolona puede ser usada en Hs pequeños que distorsionen las estructuras faciales, o impidan la visión o sufran ulceración. El objetivo es minimizar la deformidad, y se los suele usar en Hs localizados en punta de la nariz, mejilla, labio o párpado.
La corticoterapia sistémica con prednisolona oral, constituye la primera línea de tratamiento en Hs grandes, o de localización problemática, o amenazantes para la vida. Para situaciones de urgencia, como la obstrucción de la vía aérea, sobrecarga cardiaca, obstrucción visual o sangrado digestivo intenso, una dosis equivalente de corticoides endovenosos puede producir una rápida involución en un H sensible. La duración del tratamiento dependerá de la respuesta al mismo y del período de proliferación, pero en términos generales, éste se mantiene hasta el inicio de la fase de involución, y su disminución y suspensión deberán ser graduales, para evitar las complicaciones asociadas a la interrupción brusca del tratamiento (29).
Aproximadamente un 30% de Hs muestran involución acelerada, un 40% muestran estabilización del crecimiento y el 30% restante no responde (30). La falta de respuesta depende del uso de dosis inadecuadas, del incumplimiento del tratamiento o de una errónea selección del paciente (63).
El interferon alfa (64-66) y la vincristina (67, 68) son los agentes de segunda línea en el tratamiento de estas lesiones. Sin embrago, en la actualidad se prefiere a la vincristina, dados los posibles efectos colaterales del interferon (fiebre, elevación reversible de las transaminasas hepáticas, neutropenia transitoria, anemia, alteraciones de la función tiroidea y diplegía espástica en aproximadamente un 5% de los casos) (69).
La embolización puede estar indicada en Hs hepáticos que causen insuficiencia cardiaca congestiva y no respondan suficientemente bien a la terapia farmacológica. Más raramente se utiliza esta modalidad terapéutica para ocluir arterias aferentes en niños con tumores vasculares complicados (29).
En cuanto a la terapia láser, existen pocas indicaciones útiles en esta patología. Las dos indicaciones bien aceptadas son la obliteración de telangiectasias persistentes en la fase involucionado, y la eliminación de Hs subglóticos unilaterales. Otros extienden su indicación, a Hs ulcerados para reducir el dolor (70-74).
La exéresis quirúrgica de un H puede estar indicada en cualquier estadio de su ciclo vital.
Durante la fase de proliferación, la cirugía puede estar indicada en Hs dolorosos, ulcerados o sangrantes de evolución tórpida, o en aquellos localizados en zonas problemáticas, que no respondan al tratamiento con corticoides, y comprometan funciones importantes, como visión y respiración; o en Hs gastrointestinales focales o multifocales, que no respondan adecuadamente a la terapia farmacológica. La biopsia de un H solo está indicada en casos dudosos, cuando exista sospecha de malignidad.
Durante la fase de involución, la cirugía puede estar indicada si resulta obvio que la resección será inevitable, si la cicatriz será similar a la que dejaría uno operado en fase de involucionado, o si la cicatriz es fácilmente ocultable
Durante la fase de involucionado, la cirugía está indicada en lesiones residuales, con fines cosméticos. Es común la resección en etapas.

MALFORMACIONES VASCULARES
Las malformaciones vasculares constituyen anomalías congénitas de la embriogénesis vascular; son anomalías anatómicas congénitas, de naturaleza benigna, no tumoral.
Aunque gran parte de su patogenia es desconocida, progresos recientes en el conocimiento del desarrollo de los sistemas vascular y linfático, han aportado nuevas luces sobre el tema, destacándose tres campos de investigación: la biología molecular, la genética y el descubrimiento de marcadores específicos de endotelio vascular (75).
Como se mencionó anteriormente, en las etapas precoces de la embriogénesis, el sistema vascular se desarrolla por dos procesos distintos, pero íntimamente interrelacionados: vasculogénesis y angiogénesis (9-11). De esta manera, las distintas variantes de malformaciones vasculares pueden ser vistas como defectos del desarrollo en algunas de estas dos etapas.
La mayoría de las malformaciones vasculares son esporádicas no familiares, pero algunas son heredadas bajo un patrón autosómico dominante. Los genes involucrados han sido identificados, permitiendo comprender los mecanismos íntimos por los que se producen estas malformaciones.
Los estudios moleculares sugieren que las malformaciones vasculares son causadas por alteraciones en el proceso de señalamiento que regula la proliferación, apoptosis, diferenciación, maduración y adhesión de las células vasculares (76).
La prevalencia de malformaciones vasculares es de 1.2% a 1.5%; inciden por igual en ambos sexos, y pueden afectar cualquier sector del árbol vascular, en forma localizada o difusa. Dada su naturaleza congénita, siempre están presentes desde el nacimiento, aunque a veces no son clínicamente evidentes hasta semanas, meses, o años después (5).
Dada su naturaleza estructural, no tienen un ciclo de crecimiento y posterior regresión espontánea como los Hs, y al menos que sean tratadas, persistirán de por vida.
Dada su naturaleza no tumoral, crecen lentamente en forma proporcional al crecimiento del niño, aunque a veces este crecimiento puede verse exagerado por traumatismos, procesos infecciosos, cambios en la presión de la sangre o linfa, o estímulos hormonales durante la pubertad, hecho muy frecuentemente observado en nuestros pacientes.
Histológicamente, están compuestas de canales revestidos por un endotelio maduro, con un insuficiente soporte de músculo liso. Esta anormal estructura de la pared, permite que los vasos se vayan dilatando con el tiempo, aumentando su diámetro, pero no su número; expandiéndose por hipertrofia y no por hiperplasia, como lo hacen los Hs. Como no son lesiones proliferativas, no se debe esperar respuesta alguna a agentes antiangiogénicos.
Las malformaciones vasculares pueden afectar uno o más endotelios (arterial, venoso, capilar o linfático), y de acuerdo a esto se las clasifica en malformaciones vasculares simples y malformaciones vasculares combinadas, complejas o mixtas, respectivamente (cuadro 1). Por otra parte, teniendo en cuenta el flujo sanguíneo, estas lesiones pueden ser subcategorizadas en malformaciones vasculares de bajo flujo (capilares, venosas, linfáticas) y malformaciones vasculares de alto flujo (arteriales o arteriovenosas).
Como puede observarse, las malformaciones vasculares constituyen un espectro de lesiones, con características clínicas, evolutivas, pronosticas y terapéuticas muy disímiles. En nuestra serie de 110 pacientes con malformaciones vasculares, 63 pacientes presentaron malformaciones vasculares simples y 47 pacientes malformaciones vasculares combinadas. Tanto en el grupo de malformaciones vasculares simples como en el de combinadas, las de bajo flujo fueron las más frecuentes, predominando las MLs y las MVLs en cada grupo, respectivamente (Tabla 1).

Malformaciones vasculares simples de bajo flujo
Malformaciones capilares
Comúnmente referidas como “mancha en vino de Oporto”, “nevus flammeus” o “hemangioma plano”, las malformaciones capilares (MCs) son anomalías vasculares dérmicas, que afectan aproximadamente al 0.3% de recién nacidos, con una distribución pareja en ambos sexos (29).
Aunque la mayoría son esporádicas, ha sido descrito un patrón familiar con locus en cromosoma 5q13-15, denominado CMC1 (77, 78).
Habitualmente son unilaterales y segmentarias, pero pueden tener una distribución metamérica o sistematizada. Raramente son múltiples, y pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo, aunque la cara y el cuello son las zonas más afectadas (figura 8).

Durante la infancia se presentan como manchas de color rojo rosado, de superficie plana; pero con el paso del tiempo se oscurecen tomando color rojo violáceo o purpúrico, y se tornan irregulares y de superficie nodular. La localización facial es la más común y se asocia frecuentemente a hipertrofia de tejidos blandos y esqueléticos subyacentes, causa frecuente de alteraciones dentarias y sangrado. No es infrecuente la asociación con granuloma piógeno. Histológicamente están constituidas por pequeños vasos capilares-venulares, ectáticos y dilatados, localizados en la dermis superficial. Los estudios histoquímicos muestran morfología e índice mitótico normal en las células endoteliales y musculares lisas de los vasos que la componen, y una disminución de fibras nerviosas en su alrededor, que podrían explicar la ectasia vascular por falta de regulación nerviosa (79). Con los años, los vasos se dilatan gradualmente, lo que probablemente explique el oscurecimiento, el color violáceo y el aspecto en empedrado de estas lesiones (80). La fototermolisis selectiva con láser es el tratamiento de elección para las MCs. Puede usarse desde las primeras semanas de vida, con mínimos y transitorios efectos secundarios, aunque existe controversia sobre el momento óptimo de aplicación (81, 82). Las sesiones se realizan bajo anestesia general, con intervalos de 2-3 meses. Las lesiones faciales son las que mejor responden, consiguiéndose en algunos casos involución completa. La hipertrofia de tejidos blandos y esqueléticos requiere tratamiento quirúrgico, frecuentemente reiterado, debido a la progresión de la malformación.


Las MCs deben ser diferenciadas del “nevus flammeus neonatorum”, la marca más común del nacimiento, observada en aproximadamente un 40% de recién nacidos (figura 9). Se presenta como una mácula coloreada y fluctuante, rosada o rojo pálida, en frente, glabela, párpados superiores, región nasolabial, cuello o región lumbosacra (esta última no se asocia a lesión espinal subyacente). Las localizadas en el área glabelar reciben la denominación vulgar de “beso del ángel” y las localizadas en la nuca “piquete de cigüeña”. Estas marcas no son verdaderas MCs, ya que solo expresan una dilatación transitoria de los vasos dérmicos, y tienden a desaparecer espontáneamente antes de los dos años de vida; aunque las de nuca y región lumbosacra, pueden persistir en el tiempo. Ninguna de estas lesiones requiere tratamiento y su persistencia luego de los 2 años, obliga a revalorización y cambio de diagnóstico.

Las MCs pueden ser marcadores de patología subyacente, como en los síndromes de Sturge-Weber-Dimitri, Klippel-Trenaunay, Parkes-Weber, Beckwikth-Wiedeman, Proteus, facomatosis pigmentovascular, etc.
El síndrome de Sturge-Weber-Dimitri es una afección no hereditaria, caracterizada por la asociación ipsilateral de MC facial, MC coroidea, y MCV leptomeníngea (figura 10). Tradicionalmente mal llamada angiomatosis encefalotrigeminal, la lesión vascular que forma parte de este síndrome no es un hemangioma, sino una MC.


El síndrome de Beckwikth-Wiedeman, es una afección esporádica o heredada en forma autosómica dominante, caracterizada por la asociación de onfalocele, macroglosia, gigantismo y visceromegalias; en el 50% de los casos presenta una MC localizada en la mitad de la frente y parpados superiores (figura 11). Los niños afectados también pueden presentar cardiopatía congénita, hemihipertrofia, anomalías auriculares, dismorfias craneofaciales, microcefalia, retardo mental y convulsiones.

Las telangiectasias son lesiones capilares, que se presentan como máculas cutáneas rojizas, de aspecto puntiforme, lineal o estrellado.
El nevus araña o nevus spider o angioma estelar, es un tipo de telangiectasia, que aparece en niños en edad pre-escolar o escolar, aunque puede manifestarse a cualquier edad. Estudios epidemiológicos indican que puede estar presente en cerca de la mitad de los niños, con distribución pareja en ambos sexos (29). Localiza comúnmente en cara, dorso de manos, dedos y antebrazos; y se presenta como una lesión aislada, de pocos milímetros de diámetro, constituida por una arteriola central, de la cual emergen vasos en forma radiada, que se vacían a la vitropresión. La mayor frecuencia de estas lesiones en mujeres prepuberales, sugiere un mecanismo hormonal. Su involución espontánea es rara pero posible; el láser pulsado elimina efectivamente estas lesiones.
La telangiectasia hemorrágica hereditaria o síndrome de Rendu- Osler- Weber es un desorden hereditario autosómico dominante, con alta penetrancia, caracterizado por la presencia de telangiectasias en piel y mucosas, malformaciones arteriovenosas en cerebro y pulmones, y anomalías vasculares hepáticas. Presenta una incidencia estimada de 1 a 2 por 100.000 (29). Los dos genes responsables del trastorno, ubicados en los cromosomas 9q y 12q, actuarían alterando el normal proceso de angiogénesis, inhibiendo el factor b de crecimiento transformador (83-85). El síntoma de inicio generalmente es la epistaxis, siendo más frecuente en la pubertad. Las lesiones comienzan en los lechos capilares, donde delicados cortocircuitos capilares-venulares, aparecen en piel y mucosas, pulmones, hígado y cerebro, generalmente durante la tercera o cuarta década de la vida. El diagnóstico se establece en base a los antecedentes familiares y al cuadro clínico característico.
La ataxia telangiectasia o síndrome de Louis Bar se caracteriza por la presencia de telangiectasias, ataxia cerebelosa y deficiencias endocrinas e inmunológicas. Se transmite en forma autonómica recesiva y se postula que el gen defectuoso causaría anomalías en la reparación del ADN (86). Las telangiectasias, de color rojo brillante, suelen presentarse entre los 3 y los 6 años de vida, en un principio en ambas conjuntivas bulbares, y luego en el resto de la cara, cuello, parte superior del tórax y superficies flexoras de los antebrazos. La ataxia cerebelosa comienza casi sincrónicamente con las manifestaciones anteriores y produce una disfunción motora progresiva. Posteriormente se hacen evidentes las deficiencias inmunológicas y endocrinas; y en general sobreviene la muerte durante la segunda década de la vida por infecciones pulmonares o neoplasias reticuloendoteliales.


Los angioqueratomas son lesiones papulosas, de 1 a 10 mm. de diámetro, de color rojo oscuro o negruzco, y superficie hiperqueratosi- ca, y representan MCs dérmicas, no involutivas (figura 12). El angioqueratoma circunscripto neviforme (87, 88) puede estar presente al nacimiento o manifestarse durante la primera infancia. Predomina en mujeres, es unilateral, de configuración lineal, en bandas, o en anillos queratósicos de color rojo o azul oscuro, de varios centímetros de diámetro, que tienden a agruparse. Puede comprometer cualquier parte del cuerpo, pero predomina en los miembros inferiores. En general es asintomático, pero puede sangrar o infectarse. Se ha descrito en asociación con otras malformaciones vasculares como las manchas en vino de Oporto, o formando parte de síndromes como el de Klippel-Trenaunay, Parkes Weber y Proteus.

Malformaciones linfáticas
Las malformaciones linfáticas (MLs) constituyen según algunos autores, la forma más común de malformación vascular congénita (89), lo que coincide con nuestra experiencia. No existe una única nomenclatura o clasificación de las MLs; la patología del sistema linfático es amplia y variada, y existe un espectro de lesiones.
Con fines didácticos, las MLs podrían ser divididas en tres grupos. En el primer grupo, anomalías de los ganglios y/o vasos linfáticos, que llevan a inadecuado drenaje de linfa, produciendo linfedema (90). En el segundo grupo, anomalías de los ganglios y/o vasos linfáticos, que llevan a un inadecuado drenaje del quilo, produciendo quilotórax o quiloperitoneo. En el tercer grupo, MLs quísticas, micro o macroquísticas, solitarias o múltiples, se presentan como lesiones superficiales o profundas, con un manejo totalmente distinto a los grupos anteriores.
Dejando de lado los primeros dos grupos, las MLs puras pueden ser subdivididas en cuatro categorías:
1)ML capilar (antiguamente linfangioma capilar simple y circunscripto)
2)ML microquística (antiguamente linfangioma cavernoso)
3)ML macroquística (antiguamente linfangioma o higroma quístico)
4)ML micro-macroquística
El término linfangioma es una palabra inadecuada para designar este grupo de malformaciones, ya que el sufijo “oma” implica tumor.
La ML capilar simple se presenta como pequeñas pápulas o vesículas superficiales, ligeramente elevadas, únicas o múltiples, pudiendo asentar en cualquier parte del cuerpo, con cierta predilección por las regiones oral (principalmente la lengua) y genital. Estas lesiones pueden complicarse con sangrado intravesicular o rotura y linforragia secundaria. Histológicamente presentan conductos linfáticos de paredes finas y dilatadas, que comprometen dermis y epidermis.
La ML capilar circunscripta se manifiesta en forma similar a la anterior, pero tiene un componente subcutáneo de cisternas linfáticas que la alimentan. Las lesiones pueden ser pequeñas o comprometer grandes áreas, y son más comunes en cara, región torácica anterior y extremidades (figura 13). La histología es similar al grupo anterior, pero con el agregado de compromiso subcutáneo. En ambos casos, no existe comunicación con los linfáticos normales. Estas lesiones pueden complicarse con dolor, infección, fuga de líquido linfático o hemorrágico y problemas estéticos. El diagnóstico se establece por el simple examen físico; pudiendo complementarse con ecografía en las MLs capilares circunscriptas, que mostrará una imagen heterogénea, con áreas hipo y anecoicas, con tabiques en su interior.

La ML microquística se presenta como una tumoración dura o duro-elástica, que compromete tejidos superficiales y profundos. Puede asentar en cualquier parte del cuerpo, pero es más frecuente en la región cervicofacial (70-80%), pared torácica, extremidades y retroperitoneo (figura 14). Histológicamente presenta conductos linfáticos dilatados, revestidos de células endoteliales (a veces con músculo liso) y múltiples espacios linfáticos pequeños, que afectan epidermis, dermis, tejido subcutáneo y planos profundos.

La ML macroquística se presenta como una tumoración blanda, fluctuante, de contenido acuoso, compuesta por uno o varios quistes, interconectados o separados, de tamaño variable, y cubiertos por piel normal. En las grandes formaciones quísticas, la piel puede adquirir una tonalidad azulada (figura 15). El sitio más frecuentemente afectado es el cuello (75%), donde se la conoce con el nombre de “higroma”, pero también puede haber malformaciones quísticas de naturaleza linfática en axila (20%), pared torácica, mediastino, mesenterio, retroperitoneo, pelvis, región inguinal y región poplítea. Histológicamente presenta espacios quísticos uni o multiloculados, revestidos por células endoteliales y separados entre si por finas paredes que contienen numerosas células musculares, mezcladas con tejido fibroso. Estas MLs pueden ser detectadas ecográficamente durante el último trimestre del embarazo. De las no detectadas intraútero, aproximadamente un 50-65% aparecen al nacimiento, y 80-90% antes de los 2 años (91); pero también pueden aparecer súbitamente en etapas ulteriores de la vida, incluso en la adultez (2). Se postula que el higroma quístico resultaría de una falta de conexión de los sacos linfáticos primitivos con el sistema colector linfático (higromas de localización extra cervical), o con los confluentes venosos yugulo-subclavios izquierdo y derecho (higromas de localización cervical).

Durante su evolución, las MLs micro y macroquísticas, pueden agrandarse y comprimir órganos vecinos, crecer y producir deformaciones óseas, o sufrir infección o sangrado en su interior (figura 16).

El diagnóstico de las MLs micro y macroquísticas se establece por examen físico, transiluminación, ecografía y tomografía computada, o mejor RM.
El primer estudio por imágenes que se debe realizar en cualquier malformación vascular es la ecografía, para determinar su naturaleza quística o sólida, y su probable extensión. Las MLs microquísticas aparecen como masas ecogénicas o hipoecoicas; en tanto las MLs macroquísticas se presentan como masas anecoicas, pudiendo presentar en su interior septos, ecos por hemorragia intraquística, o niveles líquidos por depósitos de proteínas y sangre. El segundo estudio a realizar será el eco-Doppler, para valorar existencia o no de flujo sanguíneo. Típicamente las MLs son avasculares.
El tercer estudio es la RM, por su excelente definición de las estructuras blandas, óseas y vasculares. Las MLs microquísticas muestran señal intermedia en secuencias T1 y señal intermedia o intensa en T2, y las MLs macroquísticas muestran señal baja en T1 e hiperintensa en T2 (figura 17); pero mientras que en las MLs aparece un realce concéntrico o septal, luego de la aplicación de material de contraste; en los Hs y en las malformaciones venosas el realce aparece en su interior.
La linfografía convencional puede ser muy útil en la ubicación precisa de fugas linfáticas, torácicas o abdominales (92).

La escleroterapia actúa produciendo destrucción endotelial y posterior fibrosis, con la consiguiente obliteración de los canales linfáticos. El éxito depende del agente esclerosante empleado y de la estructura de la ML. Los mejores resultados se obtienen en las lesiones macroquísticas uniloculares, luego en las multiloculares, y en menor grado en las masas linfangiomatosas microquísticas. Los agentes esclerosantes más empleados son etanol, ethibloc, tetradecilsulfato de sodio al 1%, OK432, doxiciclina, fibrin glue y bleomicina. La bleomicina es el agente preferido por nosotros y muchos otros (93-96), por su amplia disponibilidad, excelente acción terapéutica y escasos o nulos efectos adversos (figura 18). En nuestra serie, ningún paciente presentó efectos adversos asociados al uso de esta droga.

La otra solución terapéutica posible es la exéresis quirúrgica de la ML, parcial o total, en uno o en varios tiempos. Se ha reportado una frecuencia de recurrencia de un 40% luego de exéresis parcial y de un 17% luego de exéresis macroscópicamente completa (97). La recurrencia es debida a crecimiento y expansión de canales vasculares no resecados. Resulta natural, que la cirugía sea más exitosa con las lesiones pequeñas, bien localizadas. En general las MLs capilares se tratan con exéresis quirúrgica, pero también está descrita la escleroterapia, crioterapia, electrocoagulación y tratamiento con láser (89). La ML capilar simple, dado su carácter superficial, responde bien al tratamiento quirúrgico; la variante circunscripta requiere eliminación del componente subcutáneo, para evitar recurrencias. En las grandes MLs, uno debe evaluar detenidamente, las posibles complicaciones a las que puede llevar la malformación, y las secuelas estéticas y funcionales de una exéresis quirúrgica. Siempre y cuando la malformación no comprometa la vida del paciente, dado que se trata de una lesión benigna, es preferible una combinación de escleroterapia y/o exéresis parcial, a una cirugía radical, invalidante y potencialmente mortal. Muchos de estos pacientes deben “convivir con su malformación” y la palabra adecuada es “adaptación”. Es fundamental en estos casos, la comprensión del núcleo familiar y el apoyo psicológico al paciente.
Por último, también es posible combinar ambas estrategias terapéuticas (figuras 19 y 20).


Figura 19. ML cervicofacial micro y macroquística. A, previo a tratamiento; B, luego de escleroterapia con bleomicina y cirugía en dos etapas.


Figura 20. ML microquística extensa. Compromiso de miembro inferior derecho, región genital, pared anterior y lateral de abdomen y cavidad abdominal. A, previo a tratamiento. B, luego de escleroterapia con bleomicina y cirugía en 3 etapas.

Malformaciones venosas
Las malformaciones venosas (MVs) incluyen un amplio espectro dismórfico, que va desde varices y venas anómalas ectásicas, hasta masas localizadas, o más frecuentemente difusas; siendo para algunos la forma más común de malformación vascular (29).
En general son esporádicas, pero existen varias entidades familiares, generalmente multifocales (98-101). Aunque están presentes desde el nacimiento, a veces no son inmediatamente evidentes. Pueden comprometer piel, mucosas y órganos internos. Las zonas más comprometidas son cabeza y cuello, y extremidades. Las lesiones digestivas no sindromáticas, aunque pueden afectar cualquier sector, son más frecuentes en colon izquierdo y recto, y pueden asociarse a anomalías de venas porta y mesentéricas (29).
n general, las MVs son lesiones solitarias, pero puede haber compromiso múltiple. Se presentan como masas azuladas, blandas y compresibles, sin cambios evidentes en la temperatura local, que crecen con el crecimiento del niño (figura 21). Frecuentemente son mal diagnosticadas como hemangiomas o mal referidas como hemangiomas cavernosos.


Al igual que las MLs, las MVs pueden sufrir las mismas complicaciones antes citadas. Las localizadas en cabeza y cuello pueden producir distorsión de las estructuras faciales, exoftalmos, mal oclusión dentaria y obstrucción de la vía aérea; las localizadas en extremidades pueden causar sobrecrecimiento local
de partes blandas o esquelético, discrepancia de miembros, hemartrosis y artritis degenerativa; las intraóseas pueden asociarse a debilidad y fracturas patológicas; las gastrointestinales pueden causar hemorragia digestiva y anemia crónica. Por otra parte, el éstasis venoso lleva a flebotrombosis y formación de flebolitos, a veces dolorosos y visibles en las imágenes. En las MVs extensas puede ocurrir coagulación intravascular diseminada crónica. Histológicamente están compuestas por canales vasculares dilatados, de paredes irregulares y finas, con una anormal disposición de las fibras musculares lisas, responsable de la tendencia expansiva de estas lesiones.
El diagnóstico generalmente es clínico y las imágenes se utilizan para determinar el tipo y la extensión de las lesiones antes de tomar una actitud terapéutica. Como en el resto de las lesiones vasculares, el mejor estudio por imágenes es la RM, en las que aparecen hiperintensas en T2 y con refuerzo de contraste en su interior. Los trombos y flebolitos pueden aparecer como imágenes negativas. Las secuencias sensitivas de flujo muestran ausencia de flujo arterial. La angioresonancia y la flebografía ascendente, pueden resultar útiles como herramientas prequirúrgicas.
Las indicaciones para el tratamiento son similares al grupo anterior, e incluyen problemas estéticos, probable compresión de estructuras vecinas, disfunción, inflamación, edema distal, dolor, sangrado, infecciones recurrentes, deformidad ósea, etc.
Al igual que las MLs, las MVs son comúnmente tratadas con una combinación de conducta expectante, escleroterapia y/o cirugía. Las sustancias esclerosantes son las mismas y pueden lograr buenos resultados en lesiones pequeñas, cutáneas o mucosas. Sin embargo, a diferencia de las MLs, las MVs tienen tendencia a sufrir recanalización y recurrencia. Por esto, la escleroterapia es utilizada como primera línea terapéutica, para reducir el tamaño de la malformación, antes del procedimiento quirúrgico.
La exéresis quirúrgica, en general es exitosa en lesiones pequeñas y bien localizadas. En las lesiones extensas, pueden ser necesarias resecciones parciales, escalonadas en el tiempo. Las medias elásticas a medida son indispensables para los pacientes con MVs que comprometan miembros, ya que mejoran la circulación y disminuyen el edema. Bajas dosis de aspirina ayudan a minimizar episodios de flebotrombosis.
El síndrome de Bean (102) es una anomalía vascular rara, caracterizada por la presencia de malformaciones venosas multifocales, en piel, tejidos blandos y tubo digestivo, aunque pueden afectar cualquier órgano o tejido (103).
Si bien está descrito que las lesiones vasculares son típicamente pequeñas, circunscriptas y multifocales, los dos pacientes que componen nuestra serie presentaron lesiones extradigestivas de gran tamaño. Una paciente presentó una extensa malformación venosa que ocupaba gran parte de pelvis derecha, cadera y parte superior de muslo derecho; en tanto la otra presentó una lesión tipo “pelota de tenis” en cara plantar de pie derecho (figura 22, A).
“pelota de tenis” en cara plantar de pie derecho (figura 22, A). Desde el punto de vista clínico, las lesiones del tubo digestivo son las más relevantes y se manifiestan por sangrado digestivo desde temprana edad de tipo oculto, crónico y anemizante, que requiere terapia repetida con hierro y transfusiones frecuentes.
En nuestra serie, dos pacientes con este síndrome y múltiples lesiones digestivas, fueron tratados exitosamente mediante la eliminación quirúrgica de cada una de estas lesiones (figura 22, B).


Malformaciones vasculares simples de alto flujo
Este grupo incluye las malformaciones arteriales puras (aneurisma, coartación, ectasia, y estenosis), las malformaciones arterio-venosas (MAVs) y las fístulas arterio-venosas congénitas (FAVs).
A pesar de su naturaleza congénita, la mayoría de las MAVs se mantienen en estado latente durante la infancia y niñez, y aparecen durante la adolescencia como una mancha rosada y caliente, con pulsación rítmica y frémito (figura 23). Los cambios hormonales durante la pubertad o algún traumatismo local podrían desencadenar su aparición.
En su evolución ulterior se pueden complicar con cambios isquémicos cutáneos, ulceración, dolor, sangrado agudo y gasto cardíaco aumentado (104) (cuadro 3).

En general es raro observar una MAV o FAV de alto débito desde el nacimiento, que ponga en peligro la vida del niño por sobrecarga cardiaca. Las excepciones son la FAV en la vena de Galeno o una MAV intrahepática.
Las FAVs pueden ser congénitas o más frecuentemente adquiridas, secundarias a traumatismo. Dos pacientes en nuestra serie desarrollaron FAVs, luego de internaciones clínicas que requirieron repetidas punciones vasculares arteriales y venosas, para obtención de muestras de sangre y para hidratación, respectivamente. Un signo característico en las FAVs de alto débito es la aparición de bradicardia ante la compresión de la fístula (signo de Branham).
Al igual que las otras malformaciones vasculares, las MAVs son idealmente estudiadas con RM y angioresonancia, reservándose la arteriografía convencional para estudio y embolización, tanto en las MAVs como en las FAVs.
El tratamiento de las MAVs raramente está indicado en pacientes pediátricos en fase de quiescencia (estadio I); sin embargo estos niños deben ser examinados anualmente en búsqueda de signos de expansión. Existe cierto consenso en posponer el tratamiento hasta que surjan síntomas o signos comprometedores (estadios II-III y IV de la estadificación de Schobinger).
La estrategia ideal en MAVs es la embolización arterial, para oclusión temporaria del nido, seguida de resección completa de la MAV, 24-72 horas después. La ligadura quirúrgica o embolización proximal de la o las arterias aferentes en las MAVs, no debería ser practicado como un hecho aislado, ya que inducirá una rápida proliferación de arterias vecinas, para suplir la malformación. Si la MAV ha sido previamente ligada o embolizada, y se han formado múltiples vasos de neoformación, la escleroterapia percutánea puede ser un buen complemento de la embolización y posterior resección quirúrgica.
La biopsia intraoperatoria, o mejor aún la observación de cambios en el patrón de sangrado en los márgenes de la lesión, constituyen los mejores parámetros para definir si la resección es completa.
Desafortunadamente, muchas MAVs no son localizadas y penetran las estructuras craneofaciales profundas, o los tejidos blandos y esqueléticos en las extremidades. En estas circunstancias, la embolización en general es paliativa y la resección quirúrgica es de dudosa utilidad.
La embolización en etapa neonatal puede ser necesaria en los raros casos de falla cardiaca congestiva por FAV o MAV.

Malformaciones vasculares combinadas de bajo flujo
Las malformaciones vasculares combinadas son recordadas por el nombre del autor de la primera descripción del cuadro. Estos epónimos deberían ser reemplazados por una nosología más simple, usando los términos anatómicos de los distintos endotelios que componen la anomalía. De esta manera, el síndrome de Klippel-Trenaunay (105) es una malformación vascular combinada capilar-linfático-venosa, asociada a sobrecrecimiento óseo y/o de partes blandas, de uno o ambos miembros, o de tórax; y el síndrome de Parkes-Weber (106) es una malformación vascular combinada capilar-linfática-arterio-venosa, con las mismas asociaciones que el síndrome anterior.
El síndrome de Klippel-Trenaunay, descrito en el año 1900 como nevo varicoso osteohipertrófico, por la combinación de MC, varices e hipertrofia corporal segmentaria, es considerado en la actualidad una anomalía vascular combinada de los sectores capilar, linfático y venoso.
Se presenta desde el nacimiento y afecta por igual ambos sexos (6). Las lesiones comprometen más comúnmente uno o ambos miembros inferiores, pero también pueden presentarse en pelvis, tronco y extremidades superiores, en forma combinada con las anteriores o en forma aislada. Estas malformaciones se asocian con hipertrofia ósea o de partes blandas y drenaje venoso profundo anómalo.
Las MCs son múltiples y típicamente asientan en la zona lateral de alguna extremidad, nalga o tronco (figura 24). El componente de MC es de tipo macular en el recién nacido, pero va adquiriendo un aspecto rugoso y con vesículas linfáticas, a medida que el niño crece. La hipoplasia linfática esta presente en más del 50% de los pacientes y se manifiesta por linfedema o lesiones microquísticas (2). La vena marginal lateral, otro componente de este síndrome, se torna prominente debido a incompetencia valvular y a anomalías del sistema venoso profundo.
Los síntomas más relevantes son sangrado, dolor, infección y de autoimagen negativa. El compromiso pélvico puede ser asintomático, o manifestarse por constipación, disuria, infección urinaria recurrente, hematuria micro o macroscópica y proctorragia. La tromboflebitis ocurre en 20-45% de los pacientes y también puede ocurrir tromboembolismo pulmonar (107, 108).
El paciente es estudiado en forma completa, y entre otros estudios requiere radiografía comparativa de ambos miembros afectados, ecografía y eco Doppler, RM y angioresonancia de las lesiones vasculares, y en casos seleccionados flebografía ascendente y descendente.
El manejo de estos pacientes debe ser multidisciplinario, y su tratamiento es fundamentalmente clínico y conservador. Idealmente deberían ser controlados anualmente. Si surge una discrepancia de miembros superior a 1.5 cm., se deberá indicar un resalto en el miembro contralateral más corto, para prevenir claudicación y escoliosis secundaria. Son recomendables las medias de compresión elástica a medida. El agrandamiento grosero del pie requiere procedimientos ablativos selectivos, que le permitan al niño usar zapatos adecuados. En pacientes seleccionados, la escleroterapia puede ser usada para obliterar venas superficiales incompetentes o para achicar MVs localizadas o quistes linfáticos. La fotocoagulación con láser o la inyección de tetradecilsulfato de sodio al 1%, puede controlar las pérdidas de líquido linfático o sangre, desde vesículas linfáticas. La aspirina puede prescribirse para minimizar el dolor asociado con flebotrombosis, y la profilaxis antibiótica puede ser instituida en pacientes con infecciones recurrentes. Los procedimientos de reducción de masa tumoral son de dudosa utilidad, muy deformantes y a veces más invalidantes que la propia enfermedad.

El síndrome Proteus (109) es un desorden malformativo esporádico de tipo hamartomatoso, caracterizado por un rápido sobrecrecimiento asimétrico de tejidos óseos y blandos, y afectación variada de distintos órganos y sistemas. Ha sido sugerido que Joseph Merrick, el desafortunadamente apodado “Hombre elefante”, presentaba síndrome Proteus (110).
Se piensa que su origen está asociado a una mutación somática no letal en el estadio de mosaico. Sus rasgos clínicos distintivos son la presencia de nevus verrugosos, lipomas y lipomatosis, macrocefalia, malformaciones vasculares (MCs, MLs, MVs), asimetría de miembros con gigantismo parcial de manos, pies o ambos y engrosamiento plantar de tipo cerebriforme (figura 25).

Como puede observarse en el cuadro 4, para poder definir a un paciente con síndrome Proteus, es preciso que presente los tres criterios generales y 1 criterio del grupo A, o dos del grupo B, o tres del grupo C.

Malformaciones vasculares combinadas de alto flujo
Este grupo incluye las malformaciones arterio-venosas, capilares y linfáticas; y las fístulas arteriovenosas, capilares y linfáticas.
Localiza con más frecuencia en las grandes encrucijadas vasculares femoral, poplítea, retromaleolar, dorso del pie y cara palmar de la muñeca. Las lesiones están presentes desde el nacimiento y el miembro afectado se presenta agrandado y asimétrico, cubierto por una mácula rojo-rosada, caliente, con pulsaciones y frémito (figura 26). Pueden coexistir anomalías linfáticas, y las grandes lesiones pueden desarrollar rápidamente fallo cardíaco por sobrecarga.
La RM complementada con angioresonancia o arteriografía, definen el diagnóstico y los vasos involucrados, que podrán ser tratados mediante embolización o ligadura quirúrgica.

Conclusiones
Las Avs constituyen un espectro de lesiones, extensamente distribuidas a lo largo de todo el organismo, con opciones diagnósticas y terapéuticas muy variadas, que exigen un manejo multidisciplinario.
Los Hs, tumores verdaderos por proliferación endotelial, representaron una proporción pequeña en nuestra serie, muy probablemente por la composición del grupo y por los mecanismos de derivación. En general se manifiestan desde el primer mes de vida, cumplen su ciclo vital de crecimiento e involución, y desaparecen sin producir grandes manifestaciones. Sus características clínicas permiten un correcto diagnóstico en la mayoría de los niños. La mayoría solo requiere control clínico; excepto unos pocos que por localización, crecimiento o complicaciones necesitan alguna forma de tratamiento.
Las malformaciones vasculares, defectos congénitos de la embriogénesis vascular, representaron el mayor porcentaje en nuestra serie, y dentro de estas predominaron las malformaciones de bajo flujo venosas, linfáticas y combinadas. Pueden manifestarse desde la etapa neonatal hasta la adultez, y dado su crecimiento expansivo, su falta de remisión y la posibilidad de sufrir complicaciones, en general requieren algún tipo de terapia, muchas veces paliativa y sintomática.
Es esperable que nuevos conocimientos sobre la biología y patogenia de estas lesiones, permitan mejores formas de tratamiento, particularmente para las malformaciones vasculares sindromáticas, actualmente intratables.



 
 
 
 
 
 
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